Solicitud de historia clínica

El envió de la historia clínica se hará durante las próximas  48 horas después de ser recibida la solicitud (lunes a viernes). Tenga en cuenta que si la solicitud se hace un domingo se dará el recibido el día lunes.

Formato para reclamar historia clínica

Lo invitamos a descargar el siguiente formato para conocer los requisitos de solicitud de la historia clínica.

Requisitos para reclamar la historia clínica

    Nombre y apellido*
    Tipo de identificación*
    No. Identificación*
    Fecha de expedición documento de identidad:*
    Correo electrónico*
    Confirme correo electrónico*
    Numero telefónico 1*

    Numero telefónico 2

    Eps*
    Fecha de atención médica*

    Si usted es paciente, debe adjuntar los siguientes documentos:

    Copia de su cédula por ambos lados:

    Formatos permitidos: jpg|jpeg|png|pdf

    Tamaño máximo del archivo: 2MB

    Formato debidamente diligenciado con su firma:

    Formatos permitidos: jpg|jpeg|png|pdf

    Tamaño máximo del archivo: 2MB

    Motivo por el cual solicita la historia clínica*
    Adjuntar documentos

    Formatos permitidos: jpg|jpeg|png|pdf

    Tamaño máximo del archivo: 2MB

    Manifiesto que me hago responsable de la información suministrada por la institución a través del área del SIAU no la haré pública, se manejara con prudencia, garantizando mantener el derecho a la intimidad y reserva del mismo. Manifiesto utilizar la copia de la historia clínica solo para los motivos expresos anteriormente. Exonero a la institución de toda responsabilidad por el manejo que se le dé a la información suministrada.
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    términos y condiciones